Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 家庭背景？（單選題）
Q4. 填報(bào)日期（填空題）
Q5. 所在班級(jí)（如：小一班）（填空題）
Q6. 學(xué)號(hào)（如：1）（填空題）
Q7. 幼兒姓名（填空題）
Q8. 家庭其他成員今天是否有發(fā)燒？（單選題）
是
否
Q9. 發(fā)燒者與孩子的關(guān)系（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
外公
外婆
兄弟
姐妹
其他人
Q10. 幼兒現(xiàn)在是否在佛山？（單選題）
是
否
Q11. 孩子目前所在位置：（填空題）
Q12. 是否確定回佛山時(shí)間？（單選題）
是
否
Q13. 返回佛山時(shí)間：（填空題）
Q14. 幼兒1月31日后是否有離開過佛山？（單選題）
是
否
Q15. 離開佛山前往何地？（填空題）
Q16. 是否確定返回佛山時(shí)間：（單選題）
是
否
Q17. 返回佛山時(shí)間為：（填空題）
Q18. 與幼兒一同居住的家人1月31日后是否有離開佛山？（單選題）
是
否
Q19. 離開佛山的家人與孩子的關(guān)系（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
外公
外婆
兄弟
姐妹
其他人
Q20. 離開佛山前往何地？（填空題）
Q21. 是否確定回佛山時(shí)間？（單選題）
是
否
Q22. 返回佛山日期為：（填空題）
Q23. 幼兒有無咳嗽、氣喘或其他不適？（單選題）
有（注明情況）
無
Q24. 家長(zhǎng)有無咳嗽、氣喘或其他不適？（單選題）
有（注明情況）
否
Q25. 與幼兒一同居住的家人是否有赴湖北支援或在醫(yī)院隔離區(qū)工作？（單選題）
是
否
Q26. 與幼兒一同居住赴湖北支援或在醫(yī)院隔離區(qū)工作的家人與幼兒的關(guān)系是？（填空題）
Q27. 特殊情況請(qǐng)進(jìn)行說明：（填空題）