Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 請(qǐng)問您的家庭收入？（單選題）
Q4. 是否有密切接觸史（單選題）
是
否
Q5. 具體接觸情況（填空題）
Q6. 今日是否有發(fā)熱情況（指體溫≥37.3°C，且至報(bào)告當(dāng)日已持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)（含）以上）（單選題）
有
無(wú)，體溫正常
Q7. 發(fā)熱情況、癥狀（填空題）
Q8. 今日是否離滬（單選題）
是
否
Q9. 出行目的地（所至省份 城市 區(qū)/縣）（填空題）
Q10. 抵滬日期（填空題）
Q11. 出行方式（單選題）
火車/高鐵
飛機(jī)
短/長(zhǎng)途巴士
自駕
其他
Q12. 姓名（填空題）
Q13. 出發(fā)地（填空題）
Q14. 返程方式（單選題）
火車/高鐵
飛機(jī)
短/長(zhǎng)途巴士
自駕
其他
Q15. 航班號(hào)/車次（填空題）
Q16. 航班號(hào)/車次（填空題）
Q17. 3月23日至今，是否有親屬?gòu)木惩獾譁那闆r（單選題）
有
無(wú)
Q18. 抵滬日期（填空題）
