Q1. 您年級是？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 您的婚姻情況（單選題）
Q4. 姓名（幼兒姓名）（填空題）
Q5. 所在班級（單選題）
新生
寶寶班
貝貝班
心心班
IC國際班
Micasa國際班
教職工
Q6. 體溫（請?zhí)顚懸赶?額溫/耳溫的具體溫度）（填空題）
Q7. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q8. 周圍居住人群中（含小區(qū)）是否有2人以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳或接觸過新型冠狀肺炎患者（單選題）
有
無
Q9. 若第5項選擇“有”請?zhí)顚懓l(fā)生時間和詳細地址 若第5項選擇“無”則填寫無（填空題）
Q10. 家人是否有出現(xiàn)發(fā)熱，干咳癥狀？（單選題）
有
無
Q11. 若第7項選擇“有”請?zhí)顚懟颊咝彰?，與你的關(guān)系以及診治情況和發(fā)生時間 若第7項選擇“無”則填寫無（填空題）
Q12. 是否有和確診病例有接觸？（單選題）
有
無
Q13. 若第9項選擇“有”請?zhí)顚懡佑|時間 若第9項選擇“無”則填寫無（填空題）
