Q1. 您的年級是？（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 您所居住地點事？（單選題）
Q4. 姓名（幼兒姓名）（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
異常
正常
Q7. 早體溫多少度（填空題）
Q8. 晚體溫多少度（填空題）
Q9. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 有無其他不適（有請?zhí)顚?，沒有填“無”）（填空題）
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
有
無
Q12. 請說明填寫詳細地址 （第7題填“無”，此題請?zhí)顚憽盁o”）（填空題）
Q13. 發(fā)生時間（第8題填“無”，此題請?zhí)顚憽盁o”）（填空題）
Q14. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
否
Q15. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（第10題填否，此題請?zhí)顚憽盁o”）（填空題）
Q16. 接觸的時間（第11題填否，此題請?zhí)顚憽盁o”）（填空題）
Q17. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q18. 接觸的時間（第13題填否，此題請?zhí)顚憽盁o”）（填空題）
Q19. 你現(xiàn)在是否在溫州地區(qū)（樂清、瑞安、平陽等都屬于溫州地區(qū)）（單選題）
是
否（填寫溫州市以外的省、市、港澳臺或其他國家）
Q20. 近14日幼兒、家長是否有接觸從廣州或黑龍江回來的人（單選題）
是
否
Q21. 是否已經(jīng)加入新的釘釘班級群（如還沒入群的請馬上入群）（單選題）
是
否
