Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您所受教育程度是？（單選題）
Q3. 所在年級（大班/中班/小班）（單選題）
大班
中班
小班
Q4. 所在班級是（單選題）
1班
2班
3班
5班
6班
7班
8班
9班
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 你今天的體溫（填空題）
Q7. 你今天的身體狀況（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q8. 近14天是否有疫區(qū)，境外人員接觸史或出行史（單選題）
是(請?zhí)恋?題)
否(請?zhí)恋?0題
Q9. 接觸境外或疫區(qū)人員信息（多選題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
接觸地點
身體情況
Q10. 其他信息是否有改變(指同居住人地址是否有變請選擇是)（單選題）
是
否
Q11. 寒假期間有無外出（指今天離開佛山選擇“有”，如沒有外出離開佛山選擇“無”）（單選題）
有（請?zhí)恋?4題）
無（請?zhí)恋?5題）
Q12. 今天的居住地址（請?zhí)顚懢唧w地址）（單選題）
順德區(qū)
非順德區(qū)
Q13. 外出的具體情況（多選題）
外出的地點
外出的時間
返回的時間
Q14. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省非佛山的其他城市
國內(nèi)其他省（含港澳臺）
國外
Q15. 是否有醫(yī)學觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的不用填寫）（單選題）
是（請?zhí)?7題）
否
Q16. 醫(yī)學觀察史具體情況（單選題）
隔離情況（居家隔離/集中隔離）
隔離時間段（×月×日至×月×日）
隔離地點
是否接收解除隔離告知書（是/否）
Q17. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
