Q1. 您的婚姻情況（單選題）
Q2. 您所在的年級（單選題）
Q3. 接觸人員基本信息（多選題）
姓名
與本人的關(guān)系
接觸時間（日期）
電話號碼
國家或地區(qū)
Q4. 學(xué)號（填空題）
Q5. 本人近14天內(nèi)是否接觸過境外人員（單選題）
是
否
Q6. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q7. 近一個月是否前往湖北或溫州（單選題）
是
否
Q8. 近一個月是否接觸過湖北或者溫州等疫情嚴重較重地區(qū)人員（單選題）
是
否
Q9. 本人是否出現(xiàn)感冒，發(fā)燒，干咳等癥狀（單選題）
是
否
Q10. 今日體溫是否超過37.3度（單選題）
是
否
Q11. 本人是否正在接受醫(yī)院觀察或已住院（單選題）
是
否
Q12. 本人是否出現(xiàn)發(fā)熱去醫(yī)院或就診為疑似或確診為新型冠狀病毒感染（單選題）
是
否
Q13. 目前所在地（單選題）
佛山市內(nèi)
市外省內(nèi)
外省
國外
Q14. 定位（填空題）
Q15. 您對我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
