Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q3. 您的年級(jí)？（單選題）
Q4. 聯(lián)系方式（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)手機(jī)號(hào)碼）：（填空題）
Q5. 今日體溫（精確到一位小數(shù)，如36.1）:（填空題）
Q6. 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別（根據(jù)安康碼填寫(xiě)，紅色為高，黃色為中，綠色為低）（單選題）
高
中
低
Q7. 是否曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染者？（單選題）
是
否
Q8. 當(dāng)日是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染者有密切接觸？（單選題）
是
否
Q9. 當(dāng)日是否有武漢和境外高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史？（單選題）
是
否
Q10. 當(dāng)日是否有非武漢市等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或與入境來(lái)皖（回皖）人員有密切接觸？（單選題）
是
否
Q11. 旅居史詳情（或接觸史詳情）（填空題）
Q12. 當(dāng)日是否有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者？（單選題）
是
否
Q13. 處理方式（單選題）
住院治療
學(xué)校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學(xué)隔離
集中隔離
居家隔離
Q14. 備注（填空題）
