Q1. 您所在的年級（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 填表日期：（填空題）
Q4. 學(xué)生本人情況：（多項(xiàng)填空題）
身體健康狀況（正常/異常）
是否有前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（是/否）
是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員（是/否）
其他需要特別說明的情況
Q5. 家庭成員情況：（多項(xiàng)填空題）
身體健康狀況（正常/異常）
是否有前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（是/否）
是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員（是/否）
其他需要特別說明的情況
Q6. 家庭成員情況：（多項(xiàng)填空題）
身體健康狀況（正常/異常）
是否有前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（是/否）
是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員（是/否）
其他需要特別說明的情況
Q7. 家庭成員情況：（多項(xiàng)填空題）
其他成員
身體健康狀況（正常/異常）
是否有前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（是/否）
是否接觸疫情防控重點(diǎn)地區(qū)人員（是/否）
其他需要特別說明的情況
Q8. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
