Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您的年齡是？（單選題）
Q3. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q6. 是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例？（單選題）
否
是
Q7. 是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸？（單選題）
否
是
Q8. 本人今天早晨體溫（填空題）
Q9. 本人昨日中午體溫（填空題）
Q10. 同住人員數(shù)（單選題）
0
1
2
3
4
5
Q11. 同住人員是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例？（單選題）
否
是
Q12. 同住人員是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸？（單選題）
否
是
Q13. 本人現(xiàn)住址：（填空題）
Q14. 今天居住地與昨天是否有變化（單選題）
否
是
Q15. 其他需要說明的異常情況（沒有填無）（填空題）
Q16. 對(duì)于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
