Q1. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 近14天有無密切接觸過湖北地區(qū)健康人群（單選題）
有
無
Q5. 您目前是否在佛山（單選題）
是
否，在湖北
否，在浙江溫州
否，在廣東省外(除湖北，溫州)
否，在廣東省內(nèi)佛山市外
Q6. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q7. 近14天有無密切接觸過確診或疑似（單選題）
有
無
Q8. 目前是否在進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察（單選題）
否
是，在湖北居家觀察
是，在湖北集中觀察
是，在湖北以外地方居家觀察
是，在湖北以外地方集中觀察
Q9. 學(xué)生本人或家人是否是疑似病例（單選題）
是
否
Q10. 學(xué)生本人或家人是否確診病例（單選題）
是
否
Q11. 學(xué)生本人或家人身體有無異常（單選題）
無
有，請(qǐng)描述(如發(fā)熱超過37.3℃，干咳，乏力，胸悶)
Q12. 是否當(dāng)天返回佛山（單選題）
否
是，從湖北回
是，從溫州回來
是，從廣東省外(除湖北，溫州)回
是，從廣東省內(nèi)佛山市外回
Q13. 您的地理位置：（填空題）
Q14. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
