Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 你是大幾的學(xué)生：（單選題）
Q3. 孩子的名字：（填空題）
Q4. 孩子的學(xué)號：（填空題）
Q5. 籍貫（例如：廣西省南寧市）（填空題）
Q6. 現(xiàn)住址（例如：厚街鎮(zhèn)厚街村吉祥路XX巷XX路）（填空題）
Q7. 返莞時間：（例如：2月20日）一直在東莞的填：未離莞。沒回東莞的填：未返莞。（填空題）
Q8. 目前學(xué)生本人的身體狀況：（單選題）
目前學(xué)生本人的身體狀況：發(fā)熱（37.3度以上）咳嗽、氣喘、乏力。
以上無
Q9. 近14天內(nèi)，學(xué)生本人有無以下情況：（單選題）
目前學(xué)生本人的身體狀況：發(fā)熱（37.3度以上）咳嗽、氣喘、乏力。
以上無
Q10. 近14天內(nèi)，同住家庭成員有無出現(xiàn)以下情況：（單選題）
目前學(xué)生本人的身體狀況：發(fā)熱（37.3度以上）咳嗽、氣喘、乏力。
以上無
Q11. 近14天內(nèi)，學(xué)生及同住家庭成員是否有接觸過確認病例、疑似病例或無癥狀感染者？（單選題）
有
無
Q12. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
