Q1. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q2. 您所在的年級(jí)（單選題）
Q3. 您的性別是？（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 監(jiān)護(hù)人姓名（填空題）
Q6. 監(jiān)護(hù)人手機(jī)號(hào)碼（填空題）
Q7. 幼兒及其家人是否有湖北人員接觸史（單選題）
是
否
Q8. 幼兒身體狀況（多選題）
良好狀態(tài)
感冒
咳嗽
發(fā)燒
喉嚨痛
其他
Q9. 幼兒是否有新增湖北來往史（單選題）
是
否
Q10. 去了湖北省哪里？什么時(shí)候？（填空題）
Q11. 您的現(xiàn)住址（從省開始寫起，詳細(xì)到門牌號(hào)）（填空題）
Q12. 接觸過湖北哪里人？（填空題）
Q13. 什么時(shí)候接觸過？（填空題）
Q14. 幼兒是否有新增外出地點(diǎn)（現(xiàn)住市區(qū)外）（單選題）
是，請(qǐng)說明什么時(shí)候去過哪里
否
Q15. 家里人是否有生?。▎芜x題）
有，請(qǐng)說明情況
否
Q16. 是否有接觸境外回國(guó)人員？（單選題）
是
否
Q17. 境外回國(guó)人員從哪里回來？什么時(shí)候回來的？（填空題）
Q18. 幼兒現(xiàn)時(shí)體溫（請(qǐng)?zhí)顚憯?shù)字，如36.5）（填空題）
