Q1. 您的年齡階段是？（單選題）
Q2. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 是否湖北籍？（單選題）
是
否
Q6. 幼兒今日體溫（填空題）
Q7. 現(xiàn)在在哪個城市？（填空題）
Q8. 如果您目前仍停留在湖北，請選擇第二個答案(如果不是，選否)（多選題）
來自湖北曾旅居過湖北等疫情重點區(qū)域的人
目前滯留在湖北省內(nèi)
否
Q9. 目前是否在觀察情況？（單選題）
是
否
Q10. 有無就診情況？（單選題）
是
否
Q11. 14天內(nèi)是否有接觸史？（單選題）
是
否
Q12. 14天內(nèi)是否去過湖北??？（單選題）
是
否
Q13. 目前同住的家庭成員是否有發(fā)燒、咳嗽、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是
否
