Q1. 請問您的月收入是？（單選題）
Q2. 幼兒園名稱（填空題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 幼兒當天體溫（填空題）
Q6. 幼兒當前所在地區(qū)（填空題）
Q7. 最近兩周是否有以下現象（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
均無
Q8. 最近兩周家庭密切接觸者是否有以下現象（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
均無
Q9. 最近兩周是否有湖北旅行史（單選題）
是
否
Q10. 請選擇日期：（填空題）
Q11. 請您留下您的姓名，年齡與聯系方式（填空題）
Q12. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
