Q1. 您的年齡是？（單選題）
Q2. 您的月收入情況（）（單選題）
Q3. 姓名 [填空]（填空題）
Q4. 學(xué)號 [填空]（填空題）
Q5. 體溫是否正常 [單選]（單選題）
○正常
○異常
Q6. 發(fā)生時間 [填空]（填空題）
Q7. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ [單選]（單選題）
○有
○無
Q8. 請說明填寫詳細(xì)地址 [填空]（填空題）
Q9. 有無咳嗽 [單選]（單選題）
○有
○無
Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選]（單選題）
○有
○無
Q11. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況 [填空]（填空題）
Q12. 接觸的時間 [填空]（填空題）
Q13. 是否與確診病例接觸[單選]（單選題）
○是
○否
Q14. 發(fā)生時間 [填空]（填空題）
Q15. 請寫出您的意見與建議（填空題）
