Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 填寫日期（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 今天居住詳細地址（填空題）
Q6. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q7. 今日是否與來自湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q8. 今天是否外出？地點？：（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q9. 出行交通工具（單選題）
自駕（小車）
火車
高鐵
公共汽車
滴滴出行或出租車
飛機
步行
電動車或摩托車
無
Q10. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
