Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q5. 排查時(shí)間（填表時(shí)間，XX年XX月XX日）（填空題）
Q6. 目前所在住址（詳細(xì)住址，注意格式，XX省XX市XXX區(qū)xxx門牌號(hào)）（填空題）
Q7. 是否發(fā)熱（37.3°C及以上為發(fā)熱）（單選題）
是
否
Q8. 如發(fā)熱，寫具體體溫（填空題）
Q9. 其他身體狀況（1、咳嗽2、有痰3、胸痛4、胸悶5、以上均無(wú)）（多選題）
咳嗽
有痰
胸痛
胸悶
以上均無(wú)
Q10. 目前仍在境外，但擬近期來(lái)（返）韶關(guān)地區(qū)（不含港澳臺(tái)，但含經(jīng)港澳中轉(zhuǎn)入境人員）（單選題）
是
否
Q11. 是否為無(wú)癥狀感染者？（單選題）
是
否
Q12. 是否接觸過(guò)無(wú)癥狀感染者？（單選題）
是
否
Q13. 是否存在以下情況（1、家在湖北2、去過(guò)湖北含途徑、停留3、疫期接觸過(guò)從湖北回來(lái)的人4、有接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者5、有接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者家屬6、以上均無(wú)）（多選題）
家在湖北
去過(guò)湖北含途徑、停留
疫期接觸過(guò)從湖北回來(lái)的人
有接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者
有接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者的家屬
以上均無(wú)
Q14. 您居住地附近（同一社區(qū)內(nèi)）是否有人員確診或疑似患有新型冠狀病毒肺炎（單選題）
是
否
Q15. 今天是否從外地返回韶關(guān)？（注意：強(qiáng)調(diào)的是今天是否返回韶關(guān)，所以原本一直在韶關(guān)的同學(xué)填否）（單選題）
是
否
Q16. 您是否被當(dāng)?shù)匾缶蛹腋綦x或集中隔離（單選題）
是，居家隔離
是，集中隔離
否
Q17. 自己是否為新型冠狀病毒疑似或確診患者（單選題）
是
否
Q18. 3月7日以來(lái)是否從境外（國(guó)外）回來(lái)？（單選題）
是
否
Q19. 來(lái)自哪個(gè)國(guó)家？（填空題）
Q20. 其他特別說(shuō)明（填空題）
Q21. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
