Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的家庭月收入？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 所在部門：（填空題）
Q6. 請(qǐng)選擇日期（填空題）
Q7. 身份證號(hào)（填空題）
Q8. 手機(jī)號(hào)（填空題）
Q9. 當(dāng)日體溫(填寫具體溫度，如36.5，在家人員自行測(cè)量，在崗人員以公司測(cè)量為準(zhǔn))（填空題）
Q10. 一周內(nèi)是否去過(guò)或經(jīng)過(guò)高危疫區(qū)(湖北省、河南省、廣州、深圳、杭州、溫州)（單選題）
是
否
Q11. 是否接觸過(guò)疑似或確診病例（單選題）
是
否
Q12. 本人健康情況（多選題）
良好
發(fā)燒、頭疼、腹瀉
其他癥狀
Q13. 家庭成員健康情況(良好;一人或多人身體不適)（單選題）
良好
有一人或多人身體不適
Q14. 上班交通方式（多選題）
自駕
順路車
摩托、自行車
步行
公共交通
今日未到崗
Q15. 備注(若有癥狀，請(qǐng)具體注明)（填空題）
