Q1. 你是（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您在職的職位是：（單選題）
Q4. 學生的姓名：（填空題）
Q5. 您的地理位置:（填空題）
Q6. 請說明并填寫詳細地址（填空題）
Q7. 今天上午的體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q11. 昨天下午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q12. 發(fā)生時間（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q14. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況（填空題）
Q15. 發(fā)生時間（填空題）
Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q17. 接觸的時間（填空題）
Q18. 今天能不能返校（單選題）
能
不能
Q19. 其他說明（填空題）
