Q1. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q2. 您的實(shí)足年齡是：（單選題）
Q3. 幼兒園名稱（單選題）
廣東省佛山市禪城區(qū)石灣鎮(zhèn)街道米祺幼兒園
其他
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒當(dāng)天體溫情況（超過(guò)37.3為異常）（單選題）
正常
異常
Q6. 幼兒當(dāng)前所在位置（填空題）
Q7. 最近兩周是否有以下情況（多選題）
咳嗽
感冒
發(fā)燒
均無(wú)
Q8. 最近兩周家庭密切接觸者是否有以下癥狀（多選題）
咳嗽
感冒
發(fā)燒
均無(wú)
Q9. 最近兩周是否到過(guò)湖北（單選題）
是
否
Q10. 最近14天是否有境外出入史（單選題）
是
否
Q11. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q12. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的聯(lián)系方式（填空題）
