Q1. 婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您的年級(jí)？（單選題）
Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 本人及共同生活的家庭成員近14天內(nèi)是否從（或途徑）湖北省、武漢市 返回?fù)P州（單選題）
有
沒有
Q7. 本人及共同生活的家庭成員近14天內(nèi)從（或途徑）湖北省、武漢市 返回?fù)P州人數(shù)。姓名和關(guān)系（填空題）
Q8. 本人及共同生活的家庭成員近14天內(nèi)是否從境外返回?fù)P州或與從境外來到中國大陸、從境外返回中國大陸的人員有過接觸：（單選題）
有
沒有
Q9. 本人及共同生活的家庭成員近14天內(nèi)從境外返回?fù)P州或與從境外來到中國大陸、從境外返回中國大陸的人員有過接觸。關(guān)系和姓名（填空題）
Q10. 本人及共同生活的家庭成員近14天內(nèi)是否從（或途徑）省外重點(diǎn)疫情地區(qū)（廣東、遼寧、山東）返回?fù)P州 ：（單選題）
有
沒有
Q11. 本人及共同生活的家庭成員近14天內(nèi)從（或途徑）省外重點(diǎn)疫情地區(qū)（廣東、遼寧、山東）返回?fù)P州 姓名關(guān)系（填空題）
Q12. 本人及共同生活的家庭成員是否在揚(yáng)州以外期間曾是新冠肺炎確診、疑似病例、無癥狀感染者或者與確診、疑似病例、無癥狀感染者有過接觸（單選題）
有
沒有
Q13. 開學(xué)之前是否離開寶應(yīng)（單選題）
是
否
