Q1. 您家庭背景？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q4. 幼兒所在班級(jí)：（填空題）
Q5. 最近兩周您以及家人是否有以下現(xiàn)象：（單選題）
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無(wú)
Q6. 當(dāng)前您所在地區(qū)：（單選題）
溫州
外地
Q7. 近期是否有外出旅游的打算（離開(kāi)溫州市區(qū)）：（單選題）
是
否
Q8. 具體外出的時(shí)間：（填空題）
Q9. 孩子體溫是否正常：（單選題）
正常
不正常
Q10. 是否有以下癥狀：（多選題）
咳嗽
感冒
均無(wú)
Q11. 幼兒姓名：（填空題）
Q12. 詳細(xì)地址：（填空題）
Q13. 病情發(fā)生時(shí)間：（填空題）
Q14. 最近兩周您和家人是否有和確診病例接觸：（單選題）
是
否
Q15. 詳細(xì)地址：（填空題）
Q16. 病情發(fā)生時(shí)間：（填空題）
Q17. 最近兩周您周邊和所在小區(qū)是否有確診病例：（單選題）
是
否
Q18. 是否有被隔離：（單選題）
居家隔離（居家隔離是指小區(qū)或你所在的大樓有確診病例，你被告知在家隔離14天不得出門）
集中隔離（集中隔離是指可能與確診病例有接觸要被送到集中點(diǎn)進(jìn)行隔離。）
均無(wú)
