Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 您的外出地點(diǎn)是？（單選題）
未外出
有外出，外出地點(diǎn)為
Q6. 您今日有無會(huì)客(是否接觸外省人員)（單選題）
有會(huì)客（非外?。?/p>
有會(huì)客（外?。?省份為：
無會(huì)客
Q7. 您是否有新型肺炎疑似癥狀（發(fā)熱、干咳、乏力等疑似癥狀）如果有，請(qǐng)具體填寫（單選題）
無
有
Q8. 同住人員是否接觸外省市人員？（單選題）
無接觸
有接觸，該外省市人員的省市為
Q9. 同住人員有無發(fā)熱、干咳、乏力等疑似癥狀（單選題）
無
有，癥狀為
Q10. 同住人員是否外出？（單選題）
無
有，外出地點(diǎn)為
Q11. 同住人員外出時(shí)間為（月份和日期，例如，5月1日或5.1）（填空題）
Q12. 同住人員返回時(shí)間為（月份和日期，例如，5月1日或5.1）（填空題）
