Q1. 你是大幾的學(xué)生：（單選題）
Q2. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q3. 您本身的薪資水平？（單選題）
Q4. 姓名[填空]（填空題）
Q5. 早上體溫是否正常[單選]（單選題）
是
否
Q6. 下午體溫是否正常[單選]（單選題）
是
否
Q7. 早上有無咳嗽[單選]（單選題）
是
否
Q8. 下午有無咳嗽[單選]（單選題）
是
否
Q9. 早上有無其他不適[單選]（單選題）
是
否
Q10. 下午有無其他不適[單選]（單選題）
是
否
Q11. 如有異常情況請(qǐng)?zhí)顚憸y(cè)量溫度及癥狀說明[填空]（填空題）
Q12. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？[單選]（單選題）
是
否
Q13. 請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址[填空]（填空題）
Q14. 發(fā)生時(shí)間[填空]（填空題）
Q15. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者[單選]（單選題）
是
否
Q16. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況[填空]（填空題）
Q17. 發(fā)生時(shí)間[填空]（填空題）
Q18. 是否與確診病例接觸[單選]（單選題）
是
否
Q19. 接觸時(shí)間[填空]（填空題）
Q20. 今天所在城市[填空]（填空題）
