Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 1．姓名（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 你近期是否食欲差?（單選題）
是
否
Q6. 4．你近期是否睡眠差?（單選題）
是
否
Q7. 5．你是否易受驚嚇?（單選題）
是
否
Q8. 6．您是否思維不清晰?（單選題）
是
否
Q9. 7．在身體方面的狀況， 還有什么是你想跟老師說的:（填空題）
Q10. 你是否很難從日常生活中得到樂趣?（單選題）
是
否
Q11. 在情緒方面，還有什么是你想跟老師說的:（填空題）
Q12. 你現(xiàn)在的情緒是（請選出三位）（多選題）（多選題）
緊張
擔心
害怕
無所謂
平靜
開心
憤怒
失望
其他:
Q13. 寒假至今，你與他人的交流次數(shù)多嗎?（1幾乎沒交流，10經(jīng)常交流）（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q14. 5．這段時間，你與家長之間的溝通情況（單選題）
其樂融融
一般，有好有壞
無所謂，家人可有可無
冷戰(zhàn)，不交流，不說話
一說話就吵架
其他:
Q15. 6．你覺得你現(xiàn)在的壓力有多大?（1為幾乎沒壓力，10為壓力極大）（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q16. 7．你的壓力來源是什么?（多選題）（多選題）
學(xué)習(xí)
家人
朋友
無聊
其他:
Q17. 這次疫情，你認為對你的生活有影響嗎?（單選題）
造成了很多的負面影響
造成了一些不方便
幾乎無影響
有一些積極的影響
對我來說是件好事
其他:
Q18. 9．你認為你現(xiàn)在需要心理咨詢嗎?（單選題）
非常需要
有些需要
無所謂
不需要
Q19. 你是否頭腦中是否出現(xiàn)過結(jié)束自己生命的想法?（單選題）
是
否
Q20. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進下框內(nèi)（填空題）
