Q1. 您家庭背景？（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 婚姻狀況？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有（請(qǐng)說明）
無
Q9. 請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q10. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q14. 本人或直系親屬有無和外境人員接觸（單選題）
有
無
