Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 孩子體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q5. 有無咳嗽？（單選題）
無
有
Q6. 有無其他不適？（單選題）
無
有
Q7. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
無
有
Q8. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無
有
Q9. 是否與確診病例或疑似病例接觸？（單選題）
無
有
Q10. 戶籍（單選題）
溫州市內(nèi)
溫州市外浙江省內(nèi)
國內(nèi)其他地區(qū)（不含湖北?。?/p>
武漢市外湖北省內(nèi)
武漢市
Q11. 您的地理位置：（填空題）
Q12. 請輸入您的手機(jī)號碼：（填空題）
Q13. 聯(lián)系方式（填空題）
