Q1. 您家庭月收入？（單選題）
Q2. 您的月收入情況（）（單選題）
Q3. 請選擇日期：（填空題）
Q4. 學生的姓名：（填空題）
Q5. 學生當前住址（填空題）
Q6. 學生目前是否在廣東省外？（單選題）
否
是
Q7. 學生目前是否在佛山市外？（單選題）
是
否
Q8. 學生當天是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀？（單選題）
是
否
Q9. 當前學生是否居家隔離？（單選題）
是
否
Q10. 當前學生是否集中隔離？（單選題）
是
否
Q11. 填寫人（家長名字）（填空題）
Q12. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
