Q1. 您的年級(jí)是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q3. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q4. 所在的班級(jí)是？（單選題）
小一班
小二班
小三班
小五班
小六班
小七班
小八班
小九班
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 你今天的體溫是？（填空題）
Q7. 你今天的身體狀況？（多選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q8. 近14天是否有與疫區(qū)、境外人員接觸史或者出行史（單選題）
是
否
Q9. 接觸疫區(qū)或境外人員信息（多選題）
姓名
與本人關(guān)系
性別
接觸地點(diǎn)
身體狀況
Q10. 其他信息是否有改變（指同居住人員，所在地有變請(qǐng)選是）（單選題）
是
否
Q11. 同居住成員的情況（姓名、關(guān)系、性別、身體狀況）（填空題）
Q12. 寒假期間有無(wú)外出（指離開(kāi)佛山）（單選題）
有
無(wú)
Q13. 外出的具體情況（多選題）
外出地點(diǎn)
外出時(shí)間
返回時(shí)間
Q14. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省非佛山的其他城市
國(guó)內(nèi)其他?。ê郯呐_(tái)）
國(guó)外
Q15. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史（指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離的不用填寫(xiě)）（單選題）
是
否
Q16. 醫(yī)學(xué)觀察史具體情況（多選題）
隔離情況（居家隔離/集中隔離）
隔離時(shí)間段（＊月＊日至＊月＊日）
隔離地點(diǎn)
是否接收接觸隔離告知書(shū)（是/否）
Q17. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
