Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 填表日期（填空題）
Q3. 所屬組別（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 今日您的身體狀況（單選題）
正常，無咳嗽，不發(fā)熱
異常，癥狀是
Q6. 今日您的體溫（單選題）
正常，不發(fā)熱
異常，體溫是
Q7. 您今日是否當(dāng)班？（單選題）
是
否
Q8. 您所在社區(qū)或鎮(zhèn)/村是否有從其他疫區(qū)國家（美國、意大利、日本、韓國……）返鄉(xiāng)人員？（單選題）
有
沒有
Q9. 具體返鄉(xiāng)日期？（填空題）
Q10. 是從哪個國家返鄉(xiāng)？（填空題）
Q11. 疫區(qū)國返鄉(xiāng)人員社區(qū)或自行是否已實行居家隔離？（單選題）
是
否
Q12. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q13. 您的聯(lián)系方式（填空題）
