Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 學(xué)生防疫健康卡需要每天填寫，不能缺漏。如有缺漏將從缺漏的次日開始重新計(jì)算14天的排查期，否則開學(xué)時(shí)將延遲返校。（單選題）
明白
Q4. 學(xué)生的班級(jí)（填空題）
Q5. 目前同住家人健康狀況：（多選題）
無不良癥狀
有“感冒癥狀”：乏力、頭痛、發(fā)燒等
喘憋呼吸急促
惡心、嘔吐、腹瀉
咳嗽或胸悶
Q6. 學(xué)生的學(xué)號(hào)（填空題）
Q7. 健康狀況（多選題）
無不良癥狀
有“感冒癥狀”：乏力、頭痛、發(fā)燒等
喘憋呼吸急促
惡心、嘔吐、腹瀉
咳嗽或胸悶
Q8. 學(xué)生的姓名：（填空題）
Q9. 學(xué)生近14天是否去過湖北地區(qū)？（單選題）
有
無
Q10. 學(xué)生近14天是否接觸過未解除醫(yī)學(xué)隔離的人員？（單選題）
有
無
Q11. 學(xué)生目前的地理位置:（填空題）
Q12. 本人承諾（或家長代表學(xué)生承諾）：以上填寫情況屬實(shí)。（單選題）
承諾屬實(shí)
Q13. 聯(lián)系方式（填空題）
