Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 請問您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q3. 幼兒編號：（填空題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 幼兒今日體溫：（填空題）
Q6. 今日是否返回雨城區(qū)：（單選題）
是，從什么地方返回：
否，今日在：
一直住在雨城區(qū)或已返雨城區(qū)較長時間
Q7. 今日居家還是出行：（單選題）
居家
出行（出行至：）
Q8. 所在小區(qū)是否有疑似或者確診的新型冠狀肺炎病例而被強制隔離：（單選題）
是（請說明情況： ）
否
Q9. 是否接觸過武漢（湖北）來本地人員或其他地方的感染者。（如是：請簡要說明情況）（單選題）
是（請簡要說明情況：）
否
Q10. 今日幼兒身體狀況（是否有咳嗽、發(fā)熱或其他）（單選題）
是
否
Q11. 今日家長身體狀況（是否有咳嗽、發(fā)熱或其他）（單選題）
是
否
Q12. 是否與境外人員接觸（單選題）
是
否
Q13. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
