Q1. 當(dāng)下的情感狀況是？（單選題）

Q2. 您的年齡大概是多少？（單選題）

Q3. 您家庭背景是？（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 身體狀況（多選題）

• 正常，無(wú)癥狀

• 身體不適

• 疑似病例

• 確診病例

Q6. 如有身體不適，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)癥狀。（填空題）

Q7. 所在小區(qū)是否有新型冠狀病毒感染的肺炎疫情疑似案例或確診案例？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 所在小區(qū)若有新型冠狀病毒感染的肺炎疑似或者確診病例，請(qǐng)具體列出病例數(shù)。（填空題）

Q9. 家人是否有身體不適的癥狀，如體溫高于37.2度、干咳、乏力、呼吸不順暢等身體不適的癥狀？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 若家人有身體不適癥狀，請(qǐng)具體列明不適的癥狀和體溫。（填空題）

Q11. 最近14天是否有離開(kāi)過(guò)廣州？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 若最近14天曾離開(kāi)過(guò)廣州，請(qǐng)具體列明目的地、停留時(shí)間，出發(fā)和歸來(lái)的時(shí)間，出行方式、具體車(chē)次或航班信息。（填空題）

Q13. 最近14天家人是否有離開(kāi)過(guò)廣州？（單選題）

• 是

• 否

Q14. 最近14天家人若有離開(kāi)過(guò)廣州的，請(qǐng)具體列明到達(dá)的目的地，使用單位交通工具，班次等信息。（填空題）

Q15. 最近14天，自身和家人是否有接觸過(guò)湖北省及溫州市的人員，或從湖北省和溫州市返粵的人員？（單選題）

• 是

• 否

Q16. 最近14天，自身或家人若有接觸過(guò)湖北省及溫州市的人員，或從湖北省和溫州市返粵的人員，請(qǐng)具體列出接觸時(shí)間，人員姓名及聯(lián)系方式。（填空題）