Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡段（單選題）
Q3. 你或家庭成員是否咳嗽？（單選題）
是
否
Q4. 現(xiàn)在何處（市內填寫到鎮(zhèn)，市外填寫到省、市、縣、鎮(zhèn)）（填空題）
Q5. 你或家庭成員寒假期間是否接觸過有來自湖北的親戚朋友？（單選題）
是
否
Q6. 你或家庭成員寒假期間是否曾前往湖北？（單選題）
是
否
Q7. 你或家庭成員是否有病例接觸史？（單選題）
是
否
Q8. 你或家庭成員是否發(fā)熱？（超過37.3 攝氏度為發(fā)熱）（單選題）
是
否
Q9. 姓名（填空題）
Q10. 你或家庭成員是否氣喘？（單選題）
是
否
Q11. 你或家庭成員是否乏力？（單選題）
是
否
Q12. 你或家庭成員是否去看過醫(yī)生？（單選題）
是
否
Q13. 填報人姓名（填空題）
Q14. 籍貫（填空題）
Q15. 共同居住家庭人數(shù)（填空題）
Q16. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
