Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的地理位置：（填空題）
Q3. 請輸入您的手機(jī)號碼（家長手機(jī)號碼）：（填空題）
Q4. 所在班級：（單選題）
四（1）班
四（2）班
四（3）班
Q5. 返校前14天，你是否到過湖北??？（單選題）
是
否
Q6. 返校前14天，你是否曾經(jīng)接觸過來自湖北省的人員？（單選題）
是
否
Q7. 今日體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q8. 今日有無咳嗽發(fā)燒等不適癥狀？（單選題）
有
無
Q9. 今日家人是否有咳嗽，發(fā)燒等癥狀？（單選題）
是
否
Q10. 簽名承諾：以上所填寫的信息屬實(shí)，如有隱瞞責(zé)任自負(fù)。（填空題）
Q11. 你的名字（學(xué)生姓名：）（填空題）
Q12. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
Q13. 聯(lián)系電話（填空題）
