Q1. 你是大幾的學(xué)生：（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 您的社會身份是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 身份證號碼（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
不正常
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
沒有
Q8. 有無其他不適（單選題）
有
沒有
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺 炎患者?（單選題）
有
沒有
Q10. 請說明詳細(xì)地址 ，發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選]（單選題）
有
沒有
Q12. 請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸過（單選題）
有接觸
無接觸
Q15. 接觸的時(shí)間（填空題）
