Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 您本身的薪資水平？（單選題）
Q3. 請選擇填寫日期：（填空題）
Q4. 科室（監(jiān)區(qū)）：（填空題）
Q5. 人員類別（單選題）
民警
工勤
職工
學士后
Q6. 輪崗地點：（單選題）
指揮中心
辦公樓
內(nèi)三科
已階段性完成以上地點輪崗或獄內(nèi)封閉值班任務，在家待命
其他
Q7. 最近一次核酸檢測時間：（填空題）
Q8. 核酸檢測結(jié)果是否為陰性？（單選題）
是
否
Q9. 返崗前是否已填報行動軌跡？（單選題）
是
否
Q10. 本人今日體溫：（填空題）
Q11. 今日是否有違反承諾書所承諾內(nèi)容的情形：（單選題）
是（請具體描述）
否
Q12. 本人及家庭成員有無到過湖北等重點疫區(qū)或接觸過重點疫區(qū)人員？有無接觸過疑似、確診人員？居住社區(qū)有無疑似、確診病例？（單選題）
有（請具體描述）
無
Q13. 本人及家庭成員是否接觸過境外返濟人員？境外親屬近期是否有回國計劃？（單選題）
是（請具體描述）
否
Q14. 本人今日是否乘坐過公共交通工具？是否接待訪客或與家庭成員以外的人有過接觸？（單選題）
是（請具體描述）
否
Q15. 請?zhí)顚懡袢粘龁挝缓图抑獾牡皆L地點（如沒有請寫“無”）：（填空題）
Q16. 本人及家庭成員身體是否有異常？是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力呼吸困難等癥狀？（單選題）
是（請具體描述）
否
Q17. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
