Q1. 您的職業(yè)是（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 文化程度（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 今日體溫：（填空題）
Q6. 幼兒身體狀況（單選題）
健康
存在感冒，發(fā)燒，咳嗽，胸悶等癥狀
Q7. 家庭成員身體狀況（單選題）
健康
存在感冒，發(fā)燒，咳嗽，胸悶等癥狀
Q8. 幼兒是否去過疫情防疫重點區(qū)域？是則寫明情況（單選題）
是
否
Q9. 家庭成員是否去過疫情防疫重點區(qū)域？是則寫明情況（單選題）
是
否
Q10. 幼兒最近14天是否接觸過疫情防疫重點地區(qū)高危人員？是則寫明情況（單選題）
是
否
Q11. 家庭最近14天成員是否接觸過疑似病例/確診病例？是則寫明情況（單選題）
是
否
Q12. 目前是否在昨天填報城市？否請寫明城市及到達時間（單選題）
是
否
Q13. 目前所在城市（填空題）
Q14. 填寫人姓名，與幼兒關(guān)系（填空題）
