Q1. 您的年級：（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 所在的班級是（單選題）
小小班
小一班
小二班
小三班
中一班
中二班
中三班
大一班
大二班
大三班
Q5. 幼兒姓名：（填空題）
Q6. 今天居住地址所在村居或其他鎮(zhèn)街（單選題）
請選擇
非樂從鎮(zhèn)
樂居
興樂
新隆
沙滘
葛岸
良教
上華
平布
小布
騰沖
荷村
大墩
小涌
岳步
良村
勞村
道教
大羅
路州
大閘
水藤
沙邊
羅沙
楊滘
Q7. 您目前的地理位置：（填空題）
Q8. 今天居住的詳細(xì)的地址（填空題）
Q9. 你今天的體溫（填空題）
Q10. 你今天的身體狀況（單選題）
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他
Q11. 寒假期間有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q12. 目前的所在地是（單選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國內(nèi)其他城市（含港、澳、臺）
國外
溫州
Q13. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史 （指居家隔離或集中隔離，其他自我隔離不用填寫）（單選題）
是
否
Q14. 是否有接觸史（指未到武漢、溫州、但與來自湖北、溫州的人員有密切接觸）（單選題）
是
否
Q15. 最后一次外出的具體地址（填空題）
Q16. 打卡日期：（填空題）
Q17. 以上所填信息是否屬實（如有作假，后果自負(fù)）（單選題）
是
否
Q18. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
