Q1. 您所在的年級是？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q8. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）
無
有
Q10. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q11. 發(fā)生時間（填空題）
Q12. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
無
有
Q13. 是否與確診病例接觸（單選題）
否
是
Q14. 發(fā)生時間（填空題）
Q15. 有無其他不適（單選題）
有(請說明)
無
Q16. 接觸的時間（填空題）
Q17. 你的健康碼是(指的是孩子的健康碼)（單選題）
綠色
黃色
紅色
還沒申請(請盡快申請)
Q18. 是否離開溫州（單選題）
是
否
