Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒所在班級（多選題）
大一班
大二班
中一班
中二班
小班
小小班
心肝寶貝班
新生班
Q5. 幼兒戶籍地址（詳細）（填空題）
Q6. 幼兒現(xiàn)居住地址（詳細）（填空題）
Q7. 幼兒是否在家留觀（多選題）
是
否，請詳細說明目前所在地
Q8. 幼兒的體溫是否正常（37°以下為正常）（多選題）
是
否，最高體溫為多少度
Q9. 幼兒是否有其他疑似癥狀（多選題）
否
是，請詳細說明其癥狀
Q10. 幼兒是否在國（境）外（多選題）
否
是，請詳細說明所在國家地區(qū)及預(yù)計返回時間
Q11. 幼兒是否接觸過國（境）外返回人員（多選題）
否
是，請詳細說明接觸人員姓名與接觸人的時間
Q12. 幼兒當(dāng)天是否乘坐長途公共交通工具？如：火車、飛機、輪船、長途汽車等（多選題）
否
是，請詳細說明起止地、航班號、列車車次車廂、輪船班次倉號
Q13. 幼兒本人共同居住的家屬是否接觸過國外內(nèi)中風(fēng)險區(qū)（中風(fēng)險區(qū)：目前為武漢市城區(qū)或國外、境外返回人員）（多選題）
否
是，請詳細說明接觸人姓名與接觸時間
Q14. 幼兒本人共同居住的家屬是否在國（境）外？（多選題）
否
是，請詳細說明目前所在地及預(yù)計返回時間
Q15. 幼兒的地理位置（填空題）
Q16. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
