Q1. 您家庭平均年收入:（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 您家庭背景？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請選擇日期：（填空題）
Q6. 您的地理位置：（填空題）
Q7. 體溫（填空題）
Q8. 過去14天內(nèi)是否出現(xiàn)此類癥狀（多選題）
1、發(fā)燒
2、咳嗽
3、喉嚨發(fā)炎
4、頭疼
5、流鼻涕
6、渾身無力
7、其他癥狀
8、無以上癥狀
Q9. 過去14天內(nèi)是否接觸過國（境）外返回人員（多選題）
是
否
Q10. 共同居住的家屬是否在國（境）外（多選題）
是
否
Q11. 共同居住的家屬是否接觸過國（境）外返回人員（多選題）
是
否
Q12. 過去14天是否去過疫情高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域居住或旅游（多選題）
是
否
Q13. 過去14天內(nèi)是否接觸過高中風(fēng)險(xiǎn)返回人員（多選題）
是
否
Q14. 本人14天內(nèi)是否乘坐過長途公共交通工具（多選題）
1、火車
2、飛機(jī)
3、輪船
4、長途汽車
5、以上全無乘坐過
