Q1. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)是（單選題）
Q3. 您的收入情況？（單選題）
Q4. 是否接觸過(guò)以下傳染途徑（多選題）
回湖北，回家、探親
個(gè)人活動(dòng)，去湖北旅游、訪(fǎng)友
招待過(guò)湖北回來(lái)的朋友或者接觸過(guò)疑似或者高危人群
工作等必要原因去出差或者接觸到確診、疑似患者
春節(jié)有過(guò)外出、旅游及聚會(huì)，目前參與人都未發(fā)現(xiàn)異樣，周邊也無(wú)確認(rèn)及疑似案例
春節(jié)有過(guò)外出、旅游及聚會(huì)，當(dāng)?shù)匾延写_診案例，有可能
其他可能被傳染情形
無(wú)高危出行或者聚會(huì)等行為，宅家，可能性極小
沒(méi)有以上情況
Q5. 您的姓名？（填空題）
Q6. 今日體溫（填空題）
Q7. 目前所在地:（填空題）
Q8. 目前本人身體狀況？（單選題）
已確診新型肺炎，治療中
疑似待確診
有被傳染可能，隔離觀察中
有發(fā)燒、咳嗽等癥狀，經(jīng)診斷非新型肺炎
身體無(wú)異樣
Q9. 日期（填空題）
Q10. 本人半個(gè)月內(nèi)的去向及計(jì)劃。（填空題）
Q11. 返回工作地的交通工具？（單選題）
自駕（小車(chē)，含拼車(chē)）
火車(chē)
飛機(jī)
其他長(zhǎng)途交通
已經(jīng)在工作地市內(nèi)
Q12. 依據(jù)你目前身體和外部情形，預(yù)計(jì)到崗工作時(shí)間？（填空題）
