Q1. 請(qǐng)問您的性別（單選題）
Q2. 你的年齡范圍是（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 目前體溫（填空題）
Q5. 咳嗽（單選題）
有
無
Q6. 氣促（單選題）
有
無
Q7. 目前所在省份（填空題）
Q8. 市區(qū)（填空題）
Q9. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(xxx村xxx號(hào))（填空題）
Q10. 假期是/否曾前往疫情防控重點(diǎn)地區(qū)(如:湖北，武漢)（單選題）
是
否
Q11. 是/否接觸過來自疫情防控重點(diǎn)出行史人員（單選題）
是
否
Q12. 是否已完成 粵康碼 亮碼（單選題）
是
否
Q13. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
