Q1. 您年級是？（單選題）
Q2. 您的文化程度是：（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 所在班級：（填空題）
Q5. 最近14天內(nèi)，您和您的家人是否接觸過有新型冠狀病毒感染的肺炎病例？（單選題）
是
否
Q6. 最近14天內(nèi)，您和家人是否與湖北、武漢或國內(nèi)疫情較嚴(yán)重地區(qū)與之關(guān)聯(lián)來川的人接觸？（單選題）
是
否
Q7. 是否有隔離、疑似、確診：（單選題）
是
否
Q8. 您當(dāng)前所在地區(qū)：（填空題）
Q9. 目前所在地（詳細(xì)地址）（填空題）
Q10. 計(jì)劃回成都時(shí)間？（填空題）
Q11. 您已居家防疫天數(shù)？（填空題）
Q12. 您未返蓉的原因？（填空題）
Q13. 計(jì)劃返回成都是交通方式：（多選題）
飛機(jī)
火車
大巴
其他
Q14. 最近兩周與您密切接觸者是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
有感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q15. 最近兩周您自己是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
有感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q16. 最近兩周是否有湖北旅行使：（單選題）
有
無
Q17. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
