Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 孩子的姓名：（填空題）
Q4. 親子關系如何？（單選題）
很好，溝通暢順
一般，溝通較少，孩子偶爾會頂嘴
一般，溝通較少，孩子比較沉默
非常不好，親子關系較差，溝通不順暢
其他情況（請根據(jù)實際填寫）
Q5. 孩子最近身體狀況如何（可多選）（多選題）
良好
睡眠不好
胃口不好
心情不好
恐懼上學
其他身體狀況
Q6. 家長的身體情況如何？（單選題）
良好
其他身體情況（請?zhí)顚懀?/p>
Q7. 孩子的心理狀況如何（可多選）：（多選題）
正常
抑郁
煩躁
其他心理狀況（請?zhí)顚懀?/p>
Q8. 孩子是否對返校做好了準備？（單選題）
做好了充分的準備
沒有做好準備，有點擔心自己的學習
完全沒有做好準備，對返校極度抗拒
其他情況（請?zhí)顚懀?/p>
Q9. 孩子在家的表現(xiàn)如何？（可以詳細陳述孩子在家的學習情況，有助于老師做好評估，利于老師返校后更有針對性地開展教學與輔導）（填空題）
Q10. 家庭情況：（單選題）
父母在一起
離異
重組
單親
其他（請?zhí)顚懀?/p>
Q11. 家庭生活保障如何？（詳細陳述，可以說明生活來源比較穩(wěn)定，也可以具體說說是否因為疫情導致家庭經(jīng)濟有哪些方面的困難，比如失業(yè)或者停工了幾個月等）（填空題）
Q12. 對于我們這次的調查主題，您認為還有什么不足？（填空題）
