Q1. 你所在的年級？（單選題）
Q2. 您的生源地？（單選題）
Q3. 你的工作是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 工號（填空題）
Q6. 今日體溫情況（單選題）
低于37.3℃
高于或等于37.3℃
Q7. 本人及同住人員有無下列情況 (可多選)（多選題）
兩周內(nèi)有湖北居住或旅行史
兩周內(nèi)有境外居住或旅行史
兩周內(nèi)有與確診患者接觸
兩周內(nèi)有同住人員從異地返深
無
兩周內(nèi)有廣州居住史或與涉外人員接觸
Q8. 本人及同住人員有無身體不適癥狀 (可多選)（多選題）
沒有出現(xiàn)癥狀
感冒樣癥狀：乏力、精神差、咳嗽、發(fā)燒、肌肉痛、頭痛
呼吸急促、氣喘、憋
惡心嘔吐、腹瀉
心慌、胸悶
結(jié)膜炎(紅眼病樣表現(xiàn)：眼睛澀、紅、分泌物)
Q9. 您居住的小區(qū)或公寓樓近兩周有無確診境外輸入病例、關(guān)聯(lián)病例或無癥狀感染者（單選題）
無
有，確診日期
Q10. 同住人員的同事或親友等有無新冠肺炎確診患者（單選題）
無
有確診，與同住人員關(guān)系+確診日期：
Q11. 您昨天下班后的活動軌跡（單選題）
居家未外出
外出就餐或聚會
離開珠三角九市，目的地+交通工具+往返日期
Q12. 備注（填空題）
