Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡階段（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 教師/幼兒姓名（填空題）
Q5. 班級（單選題）
北園大班
Q6. 幼兒/教師是否有乏力、干咳等癥狀（單選題）
是 （請立即聯(lián)系大王老師）
否
Q7. 填表人與幼兒/教師的關系（填空題）
Q8. 教師/幼兒體溫（7：00）（填空題）
Q9. 教師/幼兒體溫（15:00）（填空題）
Q10. 今日返京時間、交通工具（車次、航班號）（填空題）
Q11. 家長/家人是否有乏力、干咳等癥狀（單選題）
是（具體癥狀）
否
Q12. 是否在京（單選題）
是
否（所在地點）
Q13. 是否接觸來自湖北的人，或者前往/路過湖北、武漢等地區(qū)（單選題）
是 （備注情況）
否
Q14. 填表時間（填空題）
Q15. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
