Q1. 您家庭背景？（單選題）
Q2. 基本信息：（多項(xiàng)填空題）
班級(jí)：
學(xué)號(hào)：
姓名:
Q3. 14天是否有疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或有病例報(bào)告社區(qū)旅居史（填是或否，是的話請(qǐng)標(biāo)明返滬時(shí)間和往返地區(qū)）（單選題）
否
是
Q4. 近14天是否接觸疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或有病例報(bào)告社區(qū)旅居史者（填是或否；是請(qǐng)表明接觸時(shí)間）（單選題）
否
是
Q5. 近14天是否接觸新型冠狀病毒肺炎確診病例、疑似病例和無(wú)癥狀感染者者（填是或否；是請(qǐng)表明接觸時(shí)間）（單選題）
否
是
Q6. 同住人2 體溫（填空題）
Q7. 目前是否有發(fā)熱*、咳嗽等癥狀（填是或否；是請(qǐng)標(biāo)明體溫及處理方式）（單選題）
否
是
Q8. 學(xué)生隨申碼（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q9. 學(xué)生體溫(℃)（填空題）
Q10. 同住人1 姓名（填空題）
Q11. 同住人1 ?隨申碼（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q12. 同住人1 體溫（填空題）
Q13. 同住人2姓名（填空題）
Q14. 同住人2隨申碼（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q15. 近14天是否接觸處在觀察期的新型冠狀病毒肺炎患者或疑似病例的密切接觸者（填是或否；是請(qǐng)表明接觸時(shí)間）（單選題）
否
是
Q16. 同住人3姓名（填空題）
Q17. 同住人3隨申碼（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q18. 同住人3體溫（填空題）
Q19. 同住人4姓名（填空題）
Q20. 同住人4隨申碼（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q21. 同住人4體溫（填空題）
Q22. 同住人5姓名（填空題）
Q23. 同住人5隨申碼（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q24. 同住人5體溫（填空題）
Q25. 您對(duì)我們有什么建議或意見(jiàn)？（填空題）
Q26. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
