Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 身份證號(hào)（填空題）
Q5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q6. 從何地出發(fā)（請(qǐng)精確到鎮(zhèn)、街道）（填空題）
Q7. 您的出發(fā)位置：（填空題）
Q8. 返程方式（多選題）
自駕車（車牌）
動(dòng)車（車次）
高鐵（車次）
包車（車牌）
飛機(jī)（航班號(hào)）
大巴（起止地點(diǎn)）
Q9. 請(qǐng)選擇日期：返撫日期（填空題）
Q10. 是否有同行人員（多選題）
是
否
Q11. 同行人員姓名、身份證號(hào)（填空題）
Q12. 新冠疫苗接種史（多選題）
第一劑
第二劑
第三劑
未接種原因
Q13. 最近兩周您是否途徑、中轉(zhuǎn)、停留中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（多選題）
途徑
中轉(zhuǎn)
停留
均無(wú)
Q14. 您途徑、中轉(zhuǎn)、停留的中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)名稱（填空題）
Q15. 最近兩周您或者您密接人員是否存在下列現(xiàn)象（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新冠肺炎
確診新冠肺炎
均無(wú)
Q16. 以上信息填寫是否真實(shí)可靠（如有不實(shí)信息，將承擔(dān)由此帶來(lái)的全部法律責(zé)任）（多選題）
是
否
Q17. 上頓渡居住地址《小區(qū)名稱+幾棟幾單元幾室》（填空題）
